Unione Europea
Fondo Sociale Europeo	 	

ASSESSORATO DEL LAVORO, FORMAZIONE PROFESSIONALE, COOPERAZIONE E SICUREZZA SOCIALE
Servizio Politiche del lavoro e per le pari opportunità

Allegato I b)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (di gruppo)
OGNI COMPONENTE DEL GRUPPO DEVE COMPILARE E SOTTOSCRIVERE LA PRESENTE DOMANDA

Spett.le
Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato del Lavoro, Formazione Professionale, 
Cooperazione e della Sicurezza Sociale 
Servizio Politiche per il lavoro e le pari opportunità
Via XXVIII Febbraio, 1
09131 - Cagliari
La sottoscritta:
______________________________________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare all’AVVISO PUBBLICO “IMPRESA DONNA” – Sviluppo dell’imprenditoria femminile per la Provincia di ____________________________
La sottoscritta, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, il soggetto decadrà, automaticamente dall’ammissione al finanziamento ed il dichiarante incorrerà nelle sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e per dichiarazioni mendaci; inoltre, la falsa dichiarazione costituisce causa di esclusione per cinque anni dalla partecipazione a successivi bandi a finanziamento pubblico:
DICHIARA

1.	di essere nata a _____________________________________ il ____________________________
2.	Codice Fiscale _________________________________________
3.	di essere residente nel Comune di______________________________________ Prov. _________
Via/Piazza __________________________________________ n°______ CAP ________________
Tel.___________________________Mobile________________________________
e-mail____________________________
4.	di voler partecipare all’Avviso in gruppo con i seguenti soggetti (indicare nome e cognome):
________________________________________________________________________________________
individuando quale soggetto capogruppo (indicare nome e cognome) __________________________;
individuando quale beneficiario dei servizi integrati previsti dall’Avviso  (indicare nome e cognome)________________________________________________________________________;  
5.	di essere nella seguente posizione:
□	disoccupata
□	inoccupata
□	occupata con contratto di lavoro atipico: _________________________
                                                         (indicare quale tipologia di contratto tra quelli elencati nell’Avviso – art. 4)

6.	di partecipare all’Avviso per la propria Provincia di residenza;
7.	di aver presentato un’unica idea progettuale sia come singolo che come gruppo;
8.	di non essere stata sottoposta a provvedimenti di revoca relativi a contributi pubblici volti alla creazione di impresa determinati dalla stessa Amministrazione regionale o da altre pubbliche amministrazioni nazionali o comunitarie;
9.	che l’idea imprenditoriale presentata non ricade in uno dei settori esclusi secondo l’art. 5 dell’Avviso;
10.	di non essere beneficiaria, o non aver già beneficiato nel corso degli ultimi 3 anni, di altri analoghi contributi pubblici volti alla creazione di impresa determinati dalla stessa Regione (ad es. “Europeando Nuovi Imprenditori”, “Promuoividea”) o da altre pubbliche amministrazioni nazionali o comunitarie;
11.	di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/03 contenuta nell’Avviso all’art. 16;
12.	di aver preso visione dell’Avviso e degli allegati, accettando incondizionatamente tutte le condizioni in essi previste.

La sottoscritta chiede di inviare le comunicazioni inerenti la presente Domanda all’indirizzo del soggetto capogruppo:
Nome ____________________________________________  Cognome ___________________________
Comune_________________________________________________________________Prov. __________
Via/Piazza_________________________________________________ n°___________ (C.A.P. ________)
Tel. ________________________________ Fax ______________________________________________ 
e-mail _________________________________________________________________________________

Si allega alla presente domanda:
1)	copia fotostatica, completa e leggibile, del documento di identità in corso di validità del dichiarante;
2)	allegato II – presentazione idea/progetto imprenditoriale;
3)	CD contenente l’allegato II.

LUOGO E DATA ______________________
FIRMA ______________________________