Allegato 1 - Domanda di partecipazione Agenzia Formativa Singola (AFS) facsimile 
	Avviso pubblico per la presentazione di proposte progettuali per percorsi di istruzione e formazione professionale di quarto anno in sistema duale per il conseguimento del diploma professionale di cui all’art. 17, comma 1, lett. b) del d.lgs. 226/2005. Anno formativo 2026-2027.

Dati identificativi del Rappresentante Legale/Procuratore speciale del Proponente
COGNOME		
NOME		
CODICE FISCALE		
IN QUALITÀ DI (specificare)		

Dati identificativi del Proponente
DENOMINAZIONE		
CODICE FISCALE		
PARTITA IVA		
TIPOLOGIA SOGGETTO		

Dati identificativi della sede legale
PROVINCIA SEDE LEGALE		
COMUNE SEDE LEGALE		
INDIRIZZO SEDE LEGALE		
CAP SEDE LEGALE		

Recapiti
TELEFONO O CELLULARE		
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA		
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA (PEC)		

Referente del progetto 
NOME		
COGNOME		
CODICE FISCALE		

CHIEDE
	Avviso pubblico per la presentazione di proposte progettuali per percorsi di istruzione e formazione professionale di quarto anno in sistema duale per il conseguimento del diploma professionale di cui all’art. 17, comma 1, lett. b) del d.lgs. 226/2005 (anno formativo 2026-2027) per la realizzazione del seguente percorso formativo:
Denominazione della Figura professionale – Livello EQF 4	Menù a tendina (Tabella 1 - art. 2 Avviso)
Profilo - indirizzo (se previsto)	
Tipologia percorso da 990 ore per 25 destinatari 	Diploma professionale di Tecnico
	
Area territoriale	Menù a tendina	
Sede	-	Codice sede (se già accreditata)
-	Comune sede
-	Indirizzo sede
-	CAP sede	
Costo del percorso formativo	Calcolato dal sistema	
N. presunto di destinatari che svolgeranno le ore del percorso in apprendistato 		
N. presunto di destinatari che svolgeranno le ore del percorso in alternanza rafforzata 		

Elementi formativi distintivi del percorso formativo
Annualità	Tipologia di formazione	N. ore	
I	Formazione in aula	495 ore	
	Formazione in azienda	495 ore	
	di cui in alternanza rafforzata (alternativa ad apprendistato)	495	
	di cui in apprendistato (alternativa ad alternanza rafforzata)	495	

Profili professionali 
N. progressivo profilo	Ruolo (da tabella 8 art. 15)	Specificare (se Altro)	Attività di riferimento del percorso formativo (indicare se Formazione in aula; Formazione in azienda- alternanza rafforzata; Formazione in azienda – apprendistato; Altro)	Specificare (se Altro)	Fascia professionale	Impegno in ore	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali nell'ipotesi di dichiarazioni non veritiere ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., che la documentazione di candidatura è composta dal seguente elenco dei documenti che compongono il Dossier di candidatura telematico e che le informazioni ivi contenute corrispondono al vero:

Allegato 1 – Singola – Domanda di partecipazione (AFS)	
Allegato 1.1 - Cronoprogramma		
Allegato 2 - Dichiarazione sostitutiva di atto notorio (Requisiti di partecipazione) relativa al possesso dei requisiti di partecipazione di cui agli artt. 9 e 10 dell’Avviso		
Scansione della Procura (nel caso di dichiarante “Procuratore Speciale”)		
Imposta di bollo	
Esente ai sensi degli artt. 10 e 17 del d.lgs. del 04.12.1997 n. 460	<SI/NO>	
Estremi autorizzazione Agenzia delle Entrate, nel caso di assolvimento in modalità virtuale		
Allegato 4 - Modello annullamento bollo
(se presente – in alternativa all’assolvimento con modalità virtuale)		
Allegato 5 - Titolare effettivo		
Allegato opzionale 1		
Allegato opzionale 2		
Allegato opzionale 3		

Che la trasmissione del DCT avverrà nel pieno rispetto delle modalità specificate nell’Avviso.

Il dichiarante
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(firmato digitalmente ai sensi della normativa vigente)

	Allegato 1.1 - Cronoprogramma
Avviso pubblico per la presentazione di proposte progettuali per percorsi di istruzione e formazione professionale di quarto anno in sistema duale per il conseguimento del diploma professionale di cui all’art. 17, comma 1, lett. b) del d.lgs. 226/2005. Anno formativo 2026-2027
Ripetere per ciascuna annualità
Soggetto e attività	1 Bimestre	2 Bimestre	3 Bimestre	4 Bimestre	5 Bimestre	6 Bimestre	
denominazione Agenzia Formativa/Denominazione agenzia formativa Capofila 							
Titolo Attività 1.1 							
Prodotti							
Titolo Attività 1.2 							
Prodotti							
Titolo Attività 1.3 							
Prodotti							
Titolo Attività 1.n							
Prodotti							

Il Dichiarante/I dichiaranti

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(firmato digitalmente ai sensi della normativa vigente)