Allegato 3 - Dichiarazione d’impegno a costituirsi in RT (Raggruppamento temporaneo)

Avviso pubblico per la presentazione di proposte progettuali per percorsi di istruzione e formazione professionale di quarto anno in sistema duale per il conseguimento del diploma professionale di cui all’art. 17, comma 1, lett. b) del d.lgs. 226/2005. Anno formativo 2026-2027

1.1 Mandataria RT
_l_sottoscritt__		
Dati identificativi del rappresentante dell’Agenzia formativa 	Cognome	Nome		
				
	Codice fiscale	Natura della carica (specificare)		
		 Legale rappresentante 
 Procuratore speciale del legale rappresentante
Procura n° _________del ____/____/___		
				
☐ in nome e per conto dell’Agenzia formativa di seguito descritta 	
Dati identificativi dell’Agenzia formativa	Denominazione	Codice Fiscale	
			
	Comune	C.A.P.	Provincia (sigla)	
				
	Frazione 	via 	numero civico	
				
	Telefono o cellulare	Indirizzo di posta elettronica	fax	

	Quota finanziaria (%)		

1.	Componente RT_______________________________
(Replicare per ogni componente)
_l_sottoscritt__		
Dati identificativi del rappresentante dell’Agenzia formativa 	Cognome	Nome	
			
	Codice fiscale	Natura della carica (specificare)	
		 Legale rappresentante 
 Procuratore speciale del legale rappresentante
Procura n° _________del ____/____/___	
☐ in nome e per conto dell’Agenzia formativa di seguito descritta	
Dati identificativi dell’Agenzia formativa	Denominazione	Codice Fiscale	
			
	Comune	C.A.P.	Provincia (sigla)	
				
	Frazione 	via 	numero civico	
				
	Telefono o cellulare	Indirizzo di posta elettronica	fax	
				
	Quota finanziaria (%)		
			
Con riferimento all’Avviso in oggetto, consapevoli di quanto previsto dagli artt. 75 e 74 del D.P.R. 445/2000 in merito alla decadenza dai benefici concessi sulla base di dichiarazioni non veritiere, nonché sulla responsabilità penale conseguente al rilascio di dichiarazioni mendaci e alla formazione e uso di atti falsi, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.47 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARANO	
Contenuti Dichiarazioni di impegno ___________
		
	☐ di nominare, fin d’ora, Capofila del costituendo RT _____________________, l’Agenzia formativa di cui alla precedente sezione 1 (Mandataria) conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza ai sensi dell'art. 68 del Decreto Legislativo 36/2023; 
☐ di impegnarsi a costituirsi giuridicamente in RT______________________, conformandosi alla disciplina prevista dell'art. 68 del Decreto Legislativo 36/2023; 
 ☐ di impegnarsi a trasmettere l’atto costitutivo del RT ______________ prima della stipula della Convenzione di cui all’art. 22 dell’Avviso	

                   Luogo e data
________________________________
Firma del Rappresentante Legale o del Procuratore speciale dell’Agenzia mandataria RT

_________________________

(firmato digitalmente ai sensi della normativa vigente)

Firma del Rappresentante Legale o del Procuratore speciale di ciascun componente RT
_______________________

(firmato digitalmente ai sensi della normativa vigente)