Allegato 4 - Modello annullamento bollo

Bollo € 16,00
(da applicare e annullare)
In alternativa riportare estremi dell’autorizzazione dell’Agenzia delle entrate

Avviso pubblico per la presentazione di proposte progettuali per percorsi di istruzione e formazione professionale di quarto anno in sistema duale per il conseguimento del diploma professionale di cui all’art. 17, comma 1, lett. b) del d.lgs. 226/2005. Anno formativo 2026-2027
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Il/La sottoscritto/a: Nome __________________________Cognome ________________________________
Codice Fiscale: ______________________________________ nella qualità di ______________________________________________ dell’Agenzia formativa (Denominazione) __________________________________________________ con Codice di Accreditamento ____________________________
se procuratore: n. Procura _________________________ Data procura ____________________________

con sede legale nel Comune di ___________________________ Provincia _____________________________ Via/Piazza ___________________________________ CAP __________ con codice fiscale ___________________________________ e con partita I.V.A. _______________________________
Telefono ________________________________ 
E-mail ________________________________________
PEC______________________________________________ 
visto l'Avviso pubblico in oggetto, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, il soggetto decadrà, automaticamente dall’ammissione al finanziamento ed il dichiarante incorrerà nelle sanzioni penali di cui all’art. 76 dello stesso D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e per dichiarazioni mendaci; 
DICHIARA
•	di aver annullato, secondo le modalità prescritte dalla legge e ai fini dell’assolvimento dell’imposta di bollo, il contrassegno telematico del valore di euro 16,00 il cui numero identificativo è il seguente: _______________________________________;
•	che il suindicato contrassegno telematico sarà utilizzato esclusivamente per la procedura in oggetto, e viene applicato al presente documento e annullato;
•	di conservare il presente documento con il contrassegno telematico applicato e annullato per tre anni ai fini dell’accertamento da parte dell’Amministrazione finanziaria (art. 37 DPR 642/1972).

Firma del Rappresentante Legale o del Procuratore speciale

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(firmato digitalmente ai sensi della normativa vigente)